Коли ЕНМГ варто повторити: чи буває занадто рано для електронейроміографії

Ситуація трапляється регулярно. Після травми плеча зникає чутливість і слабшає кисть, пацієнт робить ЕНМГ на третій день, отримує висновок без суттєвих змін і заспокоюється. Через два місяці слабкість нікуди не поділася, повторне дослідження показує виражене аксональне ушкодження.

Перше дослідження при цьому не було помилковим. Воно просто потрапило у вікно, коли зміни ще не встигли сформуватися.

Чому нерв показує ушкодження із затримкою

Після перетину або тяжкого ушкодження аксона його відрізок нижче місця травми не зникає миттєво. Він деякий час залишається електрично збудливим, тому стимуляція нижче рівня ураження дає відповідь, ніби нерв цілий.

Серійні дослідження у пацієнтів з травмами нервів показали конкретні строки: моторні амплітуди падають наполовину на 3–5 добу і зникають до 9 доби, сенсорні знижуються наполовину приблизно на 7 добу і зникають до 11-ї, а денерваційні потенціали в м’язах з’являються на 10–14 день після ушкодження¹. Пізніші роботи підтверджують цю послідовність².

Звідси й практичний висновок: дослідження, зроблене в перші дні, може виглядати майже нормальним навіть при серйозному пошкодженні.

Що раннє ЕНМГ дослідження все ж дає

Відмовлятися від нього не завжди правильно, бо в перші дні воно вирішує інші задачі:

• локалізує рівень ураження, оскільки блок проведення видно одразу після травми;
• створює базову точку, з якою порівнюватимуть наступні дослідження;
• розмежовує свіже ушкодження і давній процес: якщо на третій день уже реєструються денерваційні потенціали, значить процес почався задовго до події, яку пацієнт вважає причиною.

Чого раннє дослідження не дає – це оцінки того, скільки аксонів втрачено, і прогнозу відновлення.

Орієнтовні строки за клінічними задачами

• гостра травма нерва: локалізація в перші дні, повноцінна оцінка ступеня ушкодження через 3 тижні;
• підозра на радикулопатію: приблизно 3 тижні від початку симптомів, у паравертебральних м’язах зміни з’являються раніше;
• нейропатія лицевого нерва: 10–14 днів, коли дослідження має прогностичну цінність;
• тунельні синдроми: строк не критичний, важлива стійкість симптомів;
• поліневропатії: строк не критичний, значення має динаміка при повторних дослідженнях;
• підозра на порушення нервово-м’язової передачі: окремий протокол з ритмічною стимуляцією.

Коли ЕНМГ дослідження варто повторити

• симптоми не регресують у строк, очікуваний для конкретного діагнозу;
• з’явилися нові скарги або наявні прогресують;
• потрібен контроль відновлення після операції: зазвичай через 3 місяці, коли можуть з’явитися перші ознаки реіннервації;
• триває лікування поліневропатії й потрібна об’єктивна динаміка, зазвичай раз на 6–12 місяців;
• висновок першої ЕНМГ не узгоджується з клінічною картиною;
• перше дослідження виконувалося в неповному обсязі або за некоректних умов, наприклад на холодних кінцівках.

Чому нормальний результат не завжди означає відсутність проблеми

Метод оцінює переважно товсті мієлінізовані волокна. Ураження тонких волокон, яке дає печіння й пекучий біль, залишається за межами можливостей ЕНМГ і потребує інших методів діагностики.

Крім того, легка радикулопатія без втрати аксонів може не дати жодних електрофізіологічних змін, а скорочений протокол з мінімальною кількістю досліджених нервів здатен пропустити локальне ураження. Саме тому висновок читають разом із клінічною картиною, а не замість неї.

Скільки коштує повторне ЕНМГ дослідження?

На електронейроміографію ціна medsaveclinic.kiev.ua/nevrologiya/elektroneyromiografiya залежить від обсягу: скільки нервів і м’язів входить у протокол, досліджується одна кінцівка чи кілька, чи виконується голкова частина, чи потрібні додаткові проби на кшталт F-хвиль, ритмічної стимуляції або мигального рефлексу, і чи включена консультація невролога.

Повторне дослідження іноді виходить компактнішим за перше, бо зона інтересу вже визначена й достатньо прицільної перевірки. Іноді, навпаки, обсяг доводиться розширювати. Тому орієнтуватися на одну цифру в прайсі некоректно: спочатку лікар формулює задачу, і вже з неї випливає протокол.

У медичному центрі сучасної та клінічної неврології «Медсейв+» обсяг дослідження визначають після огляду й уточнення скарг, а результат інтерпретують у зв’язці з клінічною картиною. Записатися на первинну чи повторну ЕНМГ можна на сайті центру.

Як підготуватися до повторного дослідження

Візьміть з собою протокол попередньої ЕНМГ, причому не лише текстовий висновок, а й таблиці з цифрами: саме вони дозволяють порівняти амплітуди й швидкості, а не загальні формулювання. Назвіть точну дату початку симптомів або травми, оскільки від неї відлічують очікувані зміни.

За можливості робіть повторне дослідження в тому самому місці. Різні лабораторії можуть використовувати різні нормативи й методики вимірювання, і тоді пряме порівняння цифр стає менш надійним.

Питання «чи не зарано?» має сенс ставити ще до запису. Дослідження, проведене в правильний строк, дає відповідь з першого разу, а зайвий тиждень очікування зазвичай коштує менше, ніж повторна процедура.

¹ Chaudhry V, Cornblath DR. Wallerian degeneration in human nerves: serial electrophysiological studies. Muscle Nerve. 1992. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1324426/

² Eder M, et al. Neurographic course of Wallerian degeneration after human peripheral nerve injury. Muscle Nerve. 2017. onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.25489

На основі матеріалов сайту medsaveclinic.kiev.ua –  медичного центру сучасної та клінічної неврології «Медсейв+».